Nella pratica medica, i test di laboratorio sono per la maggior parte utilizzati con finalità diagnostiche. I test diagnostici si effettuano sulle persone che hanno, o si sospetta che abbiano, una particolare malattia; sono quindi somministrati con il preciso intento di dare risposta ad un determinato quesito: il paziente ha o non ha la malattia che il medico sospetta? Il test richiede l'acquisizione del campione, l'indagine di laboratorio e la compilazione del referto.
Questo processo, che sembra semplice, in realtà è complesso e prevede il succedersi di molte fasi affinché si possa giungere ad un risultato attendibile. Ogni qualvolta viene richiesto un test è necessario chiedersi: a) Perché viene ordinato il test? B) Quanto è affidabile il test? c) Come vengono interpretati i risultati del test? d) quali conseguenze avrà il test sul paziente e sulla società?
Le risposte a queste domande sono fondamentali per l’uso ottimale del test. Un grande malinteso tra le persone oggi è la sensazione che un test di laboratorio sia più obiettivo della storia e dell'esame obiettivo del paziente. Ebbene: soltanto l'utilizzo appropriato del test di laboratorio, unito all'interpretazione ponderata dei risultati, può contribuire in modo significativo al processo decisionale diagnostico e alla gestione dei pazienti.
Ecco, in questo momento di grande preoccupazione, concitazione e di affastellamento di opinioni, le domande che davvero dobbiamo porci sono: quale test effettuare per Covid-19? A chi? Quando?
I test diagnostici per Covid-19 si sono rivelati uno strumento importante nella pandemia per tracciare la diffusione della malattia. L'Organizzazione mondiale della sanità (Oms) ha ripetutamente sollecitato le organizzazioni sanitarie di tutti i Paesi ad effettuare con priorità assoluta i test per SARS-CoV-2, ma la risposta internazionale è stata diversa ed eterogenea. Un po’ come sta accadendo in Italia con le Regioni.
Nella stragrande maggioranza dei casi, il test per Covid-19, è attualmente eseguito su materiale genetico virale estratto da tamponi nasali e faringei, utilizzando il metodo di uno strumento di biologia molecolare molto noto, che si serve della reazione a catena della polimerasi a trascrizione inversa (RT-PCR). Il test funziona amplificando una specifica sequenza genetica del virus e può quindi rilevare il virus solo quando esso è presente in una persona. È molto sensibile, e non ci dice nulla sulla temporalità dell’infezione, né – in caso di esito positivo – se l’infezione ci sia già stata e sia stata superata. Può produrre talvolta risultati falsi positivi, se i reagenti in un laboratorio vengono contaminati (ormai fenomeno raro). Con questo metodo in alcuni Paesi, come la Corea del Sud, si analizzano 10.000 persone al giorno, consentendo in tal modo, l’identificazione di persone paucisintomatiche e asintomatiche, e impedendo loro di diffondere ulteriormente il virus.
In altri casi, si è pensato di focalizzare il test solo sui casi sintomatici (inizialmente in Italia e negli Stati Uniti) per la scarsa disponibilità ad effettuare numerosi test nelle prime fasi dell’emergenza generando spesso confusioni e dubbi nella popolazione. Il test molecolare è oggi effettuabile in circa 1-3 ore, ma esistono già strumenti come quello ideato e sviluppato dai ricercatori dell' Università di Hong Kong (HKUST) che è in grado di rilevare il virus in soli 40 minuti dal campionamento al test. Questo metodo potrebbe essere utilizzato su larga scala con uno strumento portatile che non richiede il supporto di un laboratorio strutturato: ciò permetterebbe quindi, tecnicamente, una somministrazione agevole su ampie fette di popolazione.
Si discute molto oggi, inoltre, dei test sierologici. Già numerose sono le aziende che offrono kit diagnostici di tipologie diverse e con costi differenti. Molte hanno già il marchio di garanzia “CE”, non necessitano di sperimentazione ma solo di validazione e messa a punto nel laboratorio della propria struttura.
Il test sierologico è in grado di rilevare le infezioni virali con cui un individuo è stato in contatto. Rivela infatti gli anticorpi prodotti contro il virus (in genere ci vuole una settimana prima che tali anticorpi si siano sviluppati nel nostro organismo e possano quindi essere rilevati). I test sierologici sono molto utili per dimostrare l'estensione della diffusione virale in una comunità, e fornire utili informazioni sulla salute pubblica. Questi test sono in grado di evidenziare anticorpi di tipo IgG e IgM direttamente sul sangue, plasma, o siero del soggetto. Le immunoglobuline M (IgM) sono prodotte alla prima risposta dell’organismo ad una nuova infezione o ad un nuovo antigene estraneo, fornendo una protezione a breve termine.
La concentrazione delle IgM aumenta per alcune settimane e poi diminuisce quando inizia la produzione di IgG. Le immunoglobuline G (IgG) aumentano invece dopo qualche settimana dal contatto, per poi diminuire e stabilizzarsi. L’organismo mantiene la memoria delle diverse IgG, che possono quindi essere riprodotte ad ogni esposizione allo stesso antigene. Le IgG sono responsabili della protezione a lungo termine contro i microrganismi.
È il meccanismo alla base dei vaccini: consiste nel creare la memoria verso un microrganismo al quale il soggetto non è stato ancora esposto. Lo sviluppo di una risposta anticorpale all'infezione può dipendere dall'ospite (cioè dalle sue caratteristiche genetiche) e richiedere tempo. Per l’infezione da SARS-CoV-2 si ritiene che siano necessari 7 - 11 giorni dopo l'esposizione al virus. Pertanto i test sierologici non sono utili nel contesto di una malattia acuta. Non sappiamo con certezza se le persone infette da SARS – CoV-2 guarite saranno protette, in tutto o in parte, da future infezioni da SARS – CoV-2, o per quanto tempo potrà durare l'immunità protettiva. Recenti studi sulle scimmie suggeriscono che l'immunità protettiva dopo la guarigione da un'infezione primaria, permane. Tuttavia, questo devrà essere confermato. I test sierologici per SARS – CoV-2 al momento sono importanti allo scopo di: a) tracciare i contatti (anche il test molecolare lo è); (b) attivare una sorveglianza sierologica a livello locale, regionale, e nazionale; c) identificare coloro che hanno già avuto contatti con il virus e quindi possono (se come sembra, esiste un'immunità protettiva) essere immuni.
Supponendo che vi sia un'immunità protettiva, le informazioni sierologiche possono essere utilizzate per guidare le decisioni di ritorno al lavoro, anche per le persone che lavorano in ambienti in cui possono essere potenzialmente riesposti a SARS – CoV-2 (ad es. operatori sanitari). Inoltre, i test sierologici, possono essere utilizzati retrospettivamente per diagnosi post-mortem, e infine essere eventualmente utilizzati unitamente al test molecolare per migliorarne l’accuratezza diagnostica. Il Regno Unito ha richiesto 3,5 milioni di test sierologici e gli Stati Uniti sono su questa strada. Al momento, la possibilità di cross-reazione (cioè di positività dovuta a virus diversi di SARS-CoV-2 è minima in quanto i test disponibili sono stati testati sui coronavirus del raffreddore ed hanno dato esito negativo. Naturalmente, i test disponibili variano in base a metodo, sensibilità, specificità, e validazione: per questo vanno valutati attentamente prima di eseguirli su larga scala.
In molti laboratori si stanno sperimentando nuovi test interamente basati su metodiche molto precise ed accurate di ingegneria genetica come la tecnica CRISPR, il famoso “taglia e cuci” che potrebbe fornire un risultato in 5-10 minuti: la tecnica, già sperimentata con il virus Zika in Africa, sarebbe un grande passo avanti nella gestione delle epidemie, un alleato estremamento valido per riuscire a contenere la diffusione dei contagi. Forse, se nelle prime fasi della diffusione di SARS-CoV-2, in luoghi di grande circolazione come gli aeroporti avessimo avuto a disposizione questo test, avremmo potuto evitare migliaia di morti.
Indietro, purtroppo, non si torna. Quello che possiamo fare è guardare avanti, studiare, lavorare sull’innovazione e mettere a sistema tutte le conoscenze di cui si dispone.