Come dovrà cambiare la sanità dopo l'epidemia
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Come dovrà cambiare la sanità dopo l'epidemia

La pandemia di coronavirus ha causato, e sta continuando a farlo, migliaia di morti in Italia. Di fronte all’emergenza, il governo ha adottato norme finalizzate a contenere il contagio e predisposto misure a sostegno dell’economia e della sanità. Ascoltando il parere di diverse figure, abbiamo cercato di ragionare sugli insegnamenti che l’emergenza potrebbe lasciare in eredità al Paese e al Servizio sanitario nazionale (Ssn). Di Marco Gritti  

Nicola Marfisi / AGF 
Nicola Marfisi / AGF 

In questo primo capitolo cerchiamo di offrire al lettore il quadro normativo essenziale e i riferimenti fondamentali per comprendere i meccanismi che regolano il servizio sanitario in Italia. 

Oggi la tutela della salute è oggetto di legislazione concorrente tra Stato e regioni. Cercando di riassumere il più possibile, possiamo dire che lo Stato ha la responsabilità di assicurare a tutti i cittadini il diritto alla salute mediante un forte sistema di garanzie (i Lea, li vediamo dopo), mentre alle regioni spetta la responsabilità diretta della realizzazione del governo e della spesa per il raggiungimento degli obiettivi di salute del paese. Sono le regioni, insomma, ad avere competenza esclusiva nella regolamentazione ed organizzazione di servizi e di attività destinate alla tutela della salute; inoltre le regioni possono legiferare nel rispetto dei principi fondamentali posti dalla legislazione statale nonché degli stessi Lea. 

Asl e Ao: le due grandi anime del Ssn

A grandi linee possiamo dire che l’offerta di salute si articola su due tipologie di enti: le Aziende sanitarie locali (Asl) e le Aziende Ospedaliere (Ao). Per evitare confusioni terminologiche chiariamo subito che non tutti gli ospedali (cioè le strutture di ricovero) sono Ao, anzi: la maggior parte non lo sono. In altre parole: alcuni ospedali sono aziende che funzionano in maniera autonoma rispetto alle Asl (le Ao), altri ospedali invece funzionano sotto il controllo delle Asl.

Quando si parla di Asl, in ogni caso, non si intendono soltanto questi suoi ospedali: le Asl, infatti, dispongono di ambulatori (strutture che non offrono il ricovero, dove si trovano gran parte delle stesse figure che si trovano negli ospedali, come ortopedici e psicologi, per intenderci), e di altre strutture territoriali. Sempre legato alle Asl c’è il mondo dei medici di medicina generale (i cosiddetti medici di famiglia), i pediatri di libera scelta (l’equivalente di medici di famiglia per i bambini), e le guardie mediche (cioè i medici di medicina generale reperibili negli orari notturni e nei giorni festivi).

Il Ssn, in verità, non si articola soltanto sulle Asl e Aziende ospedaliere (Ao): ci sono anche gli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (Irccs) e le aziende ospedaliero-universitarie (Aou). In entrambi i casi si tratta di strutture di ricovero; gli Irccs fanno anche ricerca, mentre gli Aou sono legati alla formazione universitaria. 

Le origini del Sistema sanitario nazionale

In Italia, il Sistema sanitario nazionale (Ssn) ha da poco compiuto quarant’anni: la sua istituzione risale infatti al 1978, per effetto della legge 23 dicembre 1978, n.833. Quella legge, all’articolo 10, stabiliva che “alla gestione unitaria della tutela della salute si provvede in modo uniforme sull'intero territorio nazionale mediante una rete completa di unità sanitarie locali”. Queste unità sanitarie locali venivano definite come “il complesso dei presìdi, degli uffici e dei servizi dei Comuni, singoli o associati, e delle Comunità montane i quali in un ambito territoriale determinato assolvono ai compiti del servizio sanitario nazionale”.

Ricapitolando: la legge del 1978 assegnava il compito di erogare servizi sanitari a strutture operative gestite a livello comunale, chiamate unità sanitarie locali.

La riforma del ‘92-’93

Le principali modifiche a quella legge risalgono al 1992, con il decreto legislativo 30 dicembre 1992, n.502, e all’anno successivo, con il decreto legislativo 7 dicembre 1993, n.517. In linea generale, si è assistito al cosiddetto fenomeno dell’aziendalizzazione della sanità, cioè alla trasformazione dell’assetto istituzionale, gestionale e organizzativo delle unità territoriali, che si sono trasformate in aziende sanitarie locali (le cosiddette Asl). Dal punto di vista pratico, il governo centrale ha trasferito le risorse necessarie alle singole regioni (sulla base di una quota “capitaria” la cui entità dipende dalla struttura della popolazione), incaricandole di definire le modalità di utilizzo secondo linee guida stabilite a livello nazionale (i Lea, li vediamo nel prossimo paragrafo). 

Ricapitolando: negli anni Novanta, dalle unità sanitarie locali si è passati alle aziende sanitarie locali. Le regioni hanno assunto autonomia nella definizione dei criteri di finanziamento delle Asl e delle aziende ospedaliere. 

* Una complicazione terminologica: non in tutte le regioni d’Italia le aziende sanitarie locali si chiamano effettivamente Asl: in Veneto, per esempio, si chiamano Ulss; in Sicilia hanno adottato la denominazione di Asp; qui trovate l’elenco completo

Che cosa sono i livelli essenziali di assistenza (Lea)

Per comprendere il funzionamento del Ssn occorre fare un passo indietro e parlare di livelli essenziali di assistenza (Lea). Il ministero della Salute li definisce come “le prestazioni e i servizi che il Servizio sanitario nazionale è tenuto a fornire a tutti i cittadini, gratuitamente o dietro pagamento di una quota di partecipazione (ticket), con le risorse pubbliche raccolte attraverso la fiscalità generale (tasse)”. I Lea vengono stabiliti per legge, e da quando sono stati introdotti (nel 2001) sono stati rivisti con il dpcm del 12 gennaio del 2017. I livelli individuati sono tre: 

  1. Prevenzione collettiva e sanità pubblica (tra cui le attività di “sorveglianza, prevenzione e controllo delle malattie infettive e parassitarie, inclusi i programmi vaccinali”, “la sicurezza sui luoghi di lavoro” e “la sicurezza alimentare”); 

  2. Assistenza distrettuale (dove rientrano tra le altre “l’assistenza sanitaria di base”, quella “farmaceutica”, quella “specialistica ambulatoriale”, e quelle “sociosanitaria domiciliare e territoriale” e “sociosanitaria residenziale e semiresidenziale”).

  3. Assistenza ospedaliera (tra cui “pronto soccorso”, “ricovero ordinario per acuti”, “day surgery” e “day hospital”). 

Le differenze nel finanziamento

Tornando alle differenze tra Asl, Ao e Irccs, diamo uno sguardo a come vengono finanziati. Come detto, le Asl sono finanziate direttamente dalle Regioni secondo una logica capitaria. Le Ao, invece, ricevono finanziamenti dalle Regioni sulla base delle prestazioni erogate e hanno ulteriori entrate proprie che provengono dai dozzinanti, cioè dalle persone ricoverate. Gli Irccs, infine: possono essere sia privati che pubblici, e una parte di fondi destinati alla ricerca arrivano direttamente dal ministero della Salute. 

Parlando di finanziamento, infine, può essere utile riassumere brevemente i capitoli di spesa della sanità italiana. Circa il 50% dei fondi sono destinati all’assistenza distrettuale (cioè la cosiddetta assistenza territoriale, ovvero medicina generale e ambulatori delle Asl), il 45% a quella ospedaliera (cioè le strutture di ricovero) e il rimanente 5% destinato alla prevenzione (in cui ricadono le malattie infettive, come nel caso del Covid-19). 

Nicola Marfisi / AGF
Nicola Marfisi / AGF

Del futuro del Servizio sanitario nazionale abbiamo parlato anche con Costantino Troise, il presidente di Anaao Assomed, la principale associazione di medici e dirigenti sanitari italiani, e con Mirko Claus, presidente di Federspecializzandi, una delle associazioni che rappresentano i medici specializzandi. Per Troise, quando l’emergenza coronavirus sarà passata, non si potrà evitare di ragionare sulla necessità di una seria riforma del Ssn: “Dopo 40 anni merita più di un ripensamento”, racconta all’Agi in un’intervista telefonica. 

Gli argomenti attorno a quali avviare una seria discussione tra forze politiche, sindacali e professionali, sostiene Troise, sono diversi: dall’assetto istituzionale al tema del finanziamento della sanità, dal rapporto ospedale-territorio alla governance delle strutture, fino alla gestione del personale.

“Il federalismo sanitario ha fallito”

“Il diritto alla salute è l’unico che la Costituzione definisce come fondamentale”, ricorda il presidente di Anaao Assomed. E proprio in base all’articolo 32 della legge fondamentale del nostro paese, “occorre decidere una volta per tutte se un diritto unitario possa essere declinato in 21 modalità differenti”, ovvero nelle regioni e nelle province autonome cui spettano i compiti in materia di sanità. 

“In sanità, il federalismo ha completamento fallito il suo compito”, sostiene Troise, e a dimostrarlo sono i dati: “Se un cittadino che nasce in Campania ha un’aspettativa di vita inferiore di tre anni rispetto a un cittadino che nasce a Bolzano, penso che qualche domanda occorre farsela”. Uno squilibrio evidente, quello tra nord e sud dell’Italia, testimoniato anche dalla cosiddetta mobilità sanitaria (cioè la decisione dei pazienti di curarsi in regioni diverse da quelle in cui vivono), un fenomeno che ogni anno sposta quattro miliardi e mezzo di euro dal Meridione verso il Settentrione: “Questo meccanismo impoverisce i sistemi di partenza e rinforza quelli di arrivo”, che di fatto sono soprattutto Lombardia, Veneto ed Emilia-Romagna, non a caso le tre regioni in prima fila nelle richieste di autonomia differenziata. Insomma: se le aree geografiche dello stesso paese presentano differenze così accentuate, “è molto grande il rischio che si trasformino in paesi differenti”. 

Questione di soldi: si torni a ragionare sulla base dei diritti dei cittadini, non di chi governa

“Il punto è che non bisogna partire dalle richieste degli amministratori, ma dai diritti dei cittadini”, prosegue Troise. Oggi, come abbiamo spiegato nelle pagine precedenti di questo longform, la sanità viene gestita a livello regionale, e sono proprio le regioni a finanziare Asl e Aziende ospedaliere. “Il principale capitolo di spesa nel bilancio delle regioni è proprio la sanità”, spiega Troise. 

Non si tratta, prosegue Troise, di mettere in discussione il ruolo e il valore delle autonomie locali, ma di decidere se il Ssn - che per definizione è nazionale  - debba oppure no presentare livelli organizzativi e di funzionamento uniformi su tutto il territorio. 

Ospedale e assistenza sul territorio: storia di una convivenza complicata

C’è poi la questione strettamente organizzativa, cioè le forme attraverso cui viene erogata l’assistenza: “Il Ssn ha ereditato una struttura ospedalocentrica”, sostiene Claus. “Ospedale e territorio sono vissuti come soggetti diversi, a volte anche in competizione e contrapposizione l’uno con l’altro - gli fa eco Troise - Ma questo non deve accadere, perché sono “attori che fanno parte dello stesso sistema”. E allora, concretamente, in che modo agire? 

Secondo il presidente di Anaao Assomed, “abbiamo bisogno di una riforma seria delle cure primarie, che veda sorgere presidi territoriali dove convivano più professionalità, cioè medico, infermiere e specialista, e che siano capaci non soltanto di erogare cure, ma anche di fare prevenzione e sorveglianza epidemiologica, quella che è clamorosamente mancata” in questa emergenza da coronavirus. E occorre che “questi presidi territoriali si colleghino agli ospedali secondo una logica dipartimentale, con percorsi condivisi e dove gli stessi professionisti siano in relazione”, cioè comunichino e si scambino informazioni sui pazienti.

Esempi di questo genere, sul territorio nazionale, ce ne sono già, ma a macchia di leopardo: “per esempio le case delle salute o le aggregazioni funzionali territoriali (Aft)”, prosegue Troise. Un buon viatico, anche se esperienze di questo genere spesso rivelano “una Babele terminologica che nasce dalla diversità di fondo dei modelli utilizzati e che provoca confusione, oltre a impedire di mettere a confronto le strutture e i risultati”. 

Per Federspecializzandi occorre lavorare anche su un altro piano, quello della formazione: la medicina generale non è riconosciuta tra le specializzazioni post-laurea, motivo per cui oggi imboccare quel percorso è visto come “una scelta residuale”. “Siamo convinti che la medicina generale sia ancora troppo poco inserita nel sistema complessivo, e vediamo con favore il riconoscimento della specializzazione in medicina generale per dare pieno titolo e riconoscimento alle figure che vi operano”, spiega Claus.

Il personale ospedaliero: in Italia il più vecchio al mondo

Un capitolo a parte lo merita la questione del personale. Al cosiddetto imbuto formativo, che blocca l’ingresso dei medici neolaureati nel percorso di lavoro, si somma un altro problema: l’età dei medici. “Quelli ospedalieri sono i più vecchi al mondo, con un’età media di 55 anni - spiega Troise - È l’effetto di dieci anni di blocco del turnover, che nel prossimo quinquennio vedrà uscire 50 mila medici dagli ospedali”. Al loro posto, almeno in parte, arriveranno nuovi specializzati, ma nel frattempo “abbiamo perso due generazioni di medici, con le conseguenze sulla trasmissione delle competenze”. In sostanza, come è piuttosto facile intuire, chi comincia a lavorare non ha le stesse competenze di chi va in pensione. 

Ma è anche il ruolo dei medici stessi nel Ssn a suscitare qualche perplessità, nella visione del presidente dell’associazione Anaao: “Le aziende sanitarie sono diventati contenitori in cui i professionisti, cioè medici e infermieri, sono esclusi da qualsiasi processo decisionale. Eppure coinvolgere maggiormente i professionisti sarebbe utile anche nell’ottica di contenere i costi”. 

Futuro ma non troppo: la telemedicina

L’ultimo capitolo di una riforma della sanità che guarda al futuro tocca il tema delle tecnologie. “La risorsa di cui si soffre la più grande carenza è il tempo, quello che serve per comunicare tra paziente e medico di famiglia, e anche tra da medico di medicina generale e specialista”, sostiene Troise. La disponibilità di tempo “è certamente funzione del numero di operatori nel sistema”, per cui occorre aumentare il personale, ma anche del modo in cui viene sfruttato. 

Anche per questo motivo, la medicina del domani dovrà necessariamente sfruttare le opportunità tecnologiche oggi disponibili: la robotica e la telemedicina, ad esempio, che possono coadiuvare i medici sia nell’erogazione di cure che nel monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente. Non è fantascienza e nemmeno smart working: significa che per le cosiddette prestazioni a bassa complessità, come il controllo della pressione o dei valori ematochimici, i consulti sugli esiti degli esami o le prescrizioni sull’utilizzo di farmaci, a volte può bastare un consulto tramite smartphone. 

Massimo Paolone / AGF
Massimo Paolone / AGF

“L’emergenza ha messo a nudo le debolezze del nostro Servizio sanitario nazionale: scarsi investimenti nell’assistenza territoriale, politiche sul personale miopi e limitate e ritardi per quanto riguarda la telemedicina”. A sostenerlo è Vincenzo Antonelli, docente di Diritto Sanitario presso la facoltà di Economia all'Università Cattolica del Sacro Cuore di Roma. Raggiunto al telefono dall’Agi, Antonelli fornisce un’analisi della crisi sanitaria in corso: “Non è il momento di criticare, quanto piuttosto di avanzare proposte e soluzioni per migliorare la risposta e l’operatività del sistema”, prosegue Antonelli. E dunque, che cosa ci sta insegnando l’emergenza sanitaria?

Il virus ha fatto emergere le differenti capacità sanitarie delle Regioni

La pandemia di coronavirus, sostiene il docente, ha reso evidenti le differenze regionali in fatto di efficienza e di capacità di offrire servizi sanitari adeguati. Un dato per tutti: la Lombardia, che conta dieci milioni di abitanti, prima dell’epidemia disponeva di 900 posti letto in terapia intensiva, mentre la Calabria, che di abitanti ne ha due milioni, ne ha a disposizione appena 140 posti. 

“Si tratta di un divario ampio che ci portiamo dietro da anni”, spiega Antonelli. Il motivo è l’organizzazione del Ssn che, con la riforma del 1992 e la modifica del Titolo V della Costituzione del 2001, ha affidato alle Regioni la responsabilità dell’erogazione dei servizi. Come abbiamo visto nella scheda precedente, lo Stato interviene nella definizione delle linee guida del Servizio sanitario nazionale, ma l’operatività e la gestione finanziaria sono regionali. 

Verso la statalizzazione della sanità pubblica?

Quando l’emergenza sanitaria sarà passata, che cosa potrebbe accadere? Secondo Antonelli, sono tre gli scenari ipotizzabili. Vediamoli uno per volta.

“Il primo vede l’affidamento allo Stato di un ruolo centrale e preponderante nel Servizio sanitario nazionale”, spiega il docente. “In molti invocano una forma di statalizzazione, cioè una gestione diretta delle strutture e dell’erogazione delle prestazioni sanitarie, da parte dello Stato”. Sarebbe una novità assoluta: dal 1978 a oggi, non è mai accaduto. “L’accentramento, tuttavia, non garantisce l’uniformità delle prestazioni ricevute dalle persone sul territorio - mette in guardia Antonelli - Continuerebbero a esserci delle differenze che non dipendono da chi eroga il servizio, ma che sono invece legate al contesto”. Si tratta, in altre parole, di quel “divario socio-economico e infrastrutturale tra nord e sud” fotografato anche dalla relazione del 2019 sui Conti Pubblici Territoriali (CPT) che offre una panoramica sulla spesa tra le due macroaree del paese. “C’è bisogno di investimenti nelle regioni del sud”, prosegue Antonelli, anche perché la mappa delle regioni attualmente sottoposte alla disciplina dei Piani di rientro (Puglia, Abruzzo, Sicilia, Calabria, Campania, Lazio e Molise) “mostra un’Italia divisa in due dal punto di vista sanitario, una situazione che rispecchia differenze anche sul piano della mobilità delle persone, del Pil pro-capite e delle infrastrutture”. 

L’ipotesi di un’autonomia regionale ancora maggiore

La seconda ipotesi, prosegue Antonelli, è diametralmente opposta alla statalizzazione della sanità: non è da escludere che, nel prossimo futuro, si accentui la tendenza a un maggior regionalismo in materia di sanità. “Lombardia, Veneto ed Emilia-Romagna, d’altronde, lo rivendicavano già da tempo”. Si tratta di una possibilità riconosciuta dall'articolo 116 della Costituzione, cioè quello che regola l’autonomia differenziata e di cui abbiamo parlato diffusamente in un articolo dello scorso luglio. “Non è da escludere che, alla luce di quanto successo con l’epidemia di coronavirus, i presidenti delle Regioni vogliano rivendicare maggiore autonomia decisionale per quanto concerne, ad esempio, le politiche di reclutamento del personale medico, i rapporti con la sanità privata e l’offerta sanitaria in generale - spiega Antonelli - Uno scenario che andrebbe evitato”, perché la capacità attrattiva dei servizi sanitari regionali delle regioni del nord potrebbe produrre divari ancora maggiori con il Mezzogiorno. 

La terza tendenza: parola (e potere) ai tecnici

“In queste settimane di crisi è diventato chiaro che le emergenze sanitarie richiedono decisioni prettamente tecnico-scientifiche”, sostiene Antonelli. Lo testimonia il ruolo centrale svolto da enti come il Comitato tecnico scientifico che coadiuva il governo e il commissario per l'emergenza sanitaria, l’Istituto superiore di sanità (Iss), il Consiglio superiore di sanità e l’Agenzia italiana del farmaco (Aifa). “Sono tutti organi tecnici sulle cui indicazioni la politica sta basando le proprie decisioni”, spiega il docente. La terza tendenza a cui potremmo assistere in futuro, insomma, è proprio quella di un maggiore “tecnicismo” nel governo della sanità. “Non è da escludere che possa riprendere quota la proposta di affidare a un'agenzia tecnica e indipendente la guida del Servizio sanitario nazionale, rendendolo autonomo dalla politica, sia quella statale che quelle regionale”, sostiene Antonelli. Una soluzione di questo tipo, prosegue il docente, oggi è “difficilmente praticabile e percorribile”. Il motivo è chiaro: “Occorre distinguere tra la gestione ordinaria della sanità e la risposta all’emergenza”. Nel primo caso, la sanità non può prescindere dalle scelte politiche, soprattutto sul piano finanziario; nel secondo caso, invece, “una possibile via da percorrere è creare un sistema nazionale delle emergenze sanitarie”. 

Un sistema nazionale delle emergenze sanitarie: capacità di previsione e fondi per ricerca

Che cosa sarebbe questo sistema nazionale delle emergenze sanitarie? Si tratta di un’agenzia dotata di “autonomia” dalla politica, che assicuri una “chiara catena di comando” nei processi decisionali, in cui la “componente tecnico-scientifica e sanitaria abbia un peso prevalente”. Il modello a cui ispirarsi è quello della Protezione Civile, che infatti già oggi è in prima linea di fronte all’emergenza coronavirus, ma che secondo Antonelli “è più preparata a fronteggiare calamità naturali che diffuse emergenze sanitarie”.

La proposta di Antonelli, insomma, è quella di istituire un organismo indipendente, dal carattere tecnico-scientifico, che si attivi in situazioni di emergenza sanitaria, dotata di adeguato potere decisionale e capace di coordinare la pluralità dei soggetti coinvolti. “In futuro servirà sempre di più la capacità di previsione delle emergenze - spiega Antonelli - cioè lo studio degli scenari di rischio possibili. È qualcosa di diverso dalla tradizionale prevenzione, perché la previsione mira a garantire reazioni rapide ed efficaci. Sarà necessario pianificare e aggiornare costantemente gli interventi urgenti per assicurare la disponibilità immediata di farmaci, di apparecchiature e dispositivi medici, di strutture sanitarie adeguatamente attrezzate, oltre che naturalmente di medici e operatori sanitari in numero sufficiente”. Prevedere, insomma, significa saper mettere a punto difese sufficienti ad affrontare una eventuale crisi, come la situazione dettata dalla pandemia che stiamo vivendo. 

Come potrebbe funzionare questo ipotetico Sistema nazionale delle emergenze sanitarie?

“Il primo aspetto riguarda la messa a punto di una catena decisionale in cui ruoli, poteri e responsabilità tra i soggetti chiamati a intervenire sia chiara”, spiega Antonelli. Non solo: “Occorrerà - ed è il secondo aspetto - assicurare un pronto e forte coordinamento dei soggetti coinvolti sul campo con le realtà locali, cioè con Comuni e Regioni, e poi con il mondo di associazionismo e volontariato”, prosegue. Il terzo aspetto riguarda le risorse finanziarie e strumentali: “Serve avere disponibilità di scorte di materiali e di apparecchiature necessari a una prima risposta”, per evitare che si soffra nuovamente la carenza di dispositivi di protezione individuali come guanti e mascherine. L’ultimo aspetto riguarda strutture e personale: bisognerebbe, sostiene Antonelli, far ricorso a “medici ‘riservisti’ specializzati nell’affrontare le emergenze sanitarie, pronti all’impiego in caso di necessità, e allestire ‘ospedali silenti’ dislocati su territorio che possano essere attivati durante l’emergenza”. 

La proposta, sostiene il docente, potrebbe avere già una prima attuazione con un potenziamento delle strutture sanitarie operanti nell’ambito della Protezione civile e di istituzioni scientifiche come l’Istituto superiore di sanità, chiamato a svolgere un ruolo sempre più rilevante per il coordinamento delle emergenze sanitarie e per la prevenzione delle epidemie e delle infezioni. 

Dall’emergenza sanitaria di queste settimane, conclude Antonelli, traiamo però anche un altro insegnamento: nonostante l’eccezionale gravità della crisi e il costante decremento delle risorse destinata al servizio sanitario nazionale, “i servizi sanitari erogati per fronteggiare la pandemia si stanno mostrando adeguati: il merito è soprattutto dell’impegno e del sacrificio di medici e operatori sanitari, e degli sforzi di cittadini e imprese”.